Содержание:

• Срамной нерв у мужчин и женщин
• Срамной нерв — симптомы нейропатии полового нерва
• Защемление, воспаление срамного нерва
• Лечение срамного нерва у мужчин и женщин
• Блокада полового нерва

Срамной нерв у мужчин и женщин

Поражается с разной частотой. Женщины болеют раз в 5 чаще, чем мужчины и это имеет слое логичное объяснение. Причинами нейропатии полового нерва могут быть:

• хроническая травма области ягодиц — характерно для профессиональных велогонщиков и жакеев, а так же людей, чья основная трудовая деятельность связана с сидячим положением — директор, гроссмейстер и т.п.
• последствия тяжелой травмы таза с переломами костей таза, крестца, копчика.
• операции и и заболевания органов малого таза (конечно же это, в основном, женская доля): воспалительные заболевания яичников и придатков, эндометриоз, длительные и тяжелые и/или многократные роды.
• Заболевания пищеварительного тракта с запорами.

Истинной статистики заболеваемости нейропатией полового нерва мир не знает. Утверждают, что где-то 1:100000, однако, французы, признанные лидеры в лечении столь деликатной проблемы утверждают —  1:6000. Не многие люди могут свободно признаться о своей проблеме, довериться врачу и это понятно. «Болеющий» нерв называется срамным, от слова «срам» и название говорит само за себя. Срамной, половой, пудендальный нерв — все синонимы и обозначают одно и тоже.

Срамной нерв — симптомы нейропатии полового нерва

Во Франции — законодательнице в лечении пудендальной нейропатии вывели классические диагностические критерии нейропатии полового нерва, которые называются НАНТСКИМИ

• Боль в промежности, прямой кишке, влагалище, в половом члене или клиторе стреляющего, выкручивающего характера, которую иногда называют «hot poker» — раскаленная кочерга, «Golf ball» — шарик для гольфа в том самом месте, что понятно невыносимо больно и приносит страдания пациенту. Именно по причине этой боли во Франции совсем недавно решились на суицид 3 больных.
• Боль усиливается в положении сидя, обусловлено натяжением и сдавлением нерва между массивными связками.
• Отсутствуют объективные нарушений чувствительности в промежности, несмотря на субъективное ощущение немоты со слов больных.
• Боль не беспокоит в ночное время и пациенты очень часто ждут прихода ночи. В положении лежа происходит расслабление мышечно — связочного аппарата таза, снижается натяжение нерва, уменьшается интенсивность боли.
• Эффект от блокады местными анестетиками полового нерва — под рентгеном вводят анестетик в проекцию полового нерва в канал Алькокка и боль отступает.

Кроме того существуют дополнительные диагностические критерии, связанные с расстройствами стула и мочеиспускания, эректильная дисфункция, болезненность при пальпации канала Алькокка, мышечно-тонический синдром мышц тазового дна, болезненность при пальпации промежности и положительный Skin rolling test.

Инструментальные методы исследования носят второстепенный диагностический характер и диагностика данного расстройства прикроватная, т.е. достаточно расспроса и осмотра.

Безусловно УЗ-диагностика помогает в установлении правильного диагноза, но при условии опыта и «насмотренности» врача УЗИ.  ЭНМГ с помощью электрода Св. Марка так же активно используется в диагностике.

Защемление, воспаление срамного нерва

Возможно в трех критических точках его прохождения, а именно:

• В зоне выхода из-под грушевидной мышцы
• между 2 мощными связками так — так называемый «entrapment syndrom», нерв словно зажат в клешне, считают, что критическое сдавление полового нерва именно на данном уровне случается в 70% случаев.
• Сдавление на уровне канала Алькокка, а я бы сказал натяжение нерва за счет фиксации в естественном месте прохождения нерва — в канале Алькокка.

Приведу несколько анатомических примеров

На данном анатомическом препарате хорошо виден половой нерв (он на пинцете), под нервом находится мощная крестцово-остистая связка, еще одна плотная связка, между которыми происходит сдавление нерва рассечена

На данном фото мы видим деление полового нерва на его конечные ветви после выхода из канала Алькокка.

Лечение срамного нерва у мужчин и женщин

На данный момент не существует стандарта лечения нейропатии полового нерва и данной проблемой занимаются несколько специальностей — гинекологи, урологи, неврологи, физические терапевты, специалисты по лечению боли — алгологи и нейрохирурги.

Лечение начинается от неинвазивных методов и может закончится оперативным вмешательством.

Я как представитель нейрохирургии поведаю только про операции, обоснуя ее необходимость на мой взгляд.

Нейропатию полового нерва можно рассматривать, при условии доказанности (критерии+УЗИ), как один из туннельных синдромов, когда происходит сдавление или натяжение нерва между какими-либо или в каком-то анатомическом образовании или канале. Выше упоминалось, что нерв сдавливается между сакро-спинальной и сакро-туберальной связкой в 70% случаев, реже он сдавлен в канале Алькокка и рассечение и как можно более раннее его освобождение может оказаться наиболее  обоснованным, а подключение к лечению медикаментов, физиотерапевтических мероприятий специальной гимнастики, блокада триггеров в мышцах тазового дна ускорит выздоровление.

Длительное сдавление полового нерва может приводить к его необратимым вторичным изменениям — демиелинизации, хронической ишемии и, как следствие, рубцового перерождения.

Таким образом, определенной категории пациентов безусловно показана операция по декомпрессии полового нерва. Возможны лапароскопический, промежностный и трансягодичный доступы. Каждый из доступов имеет свои достоинства и недостатки. Так, например промежностный доступ напрямую выводит к каналу Алькокка, нот не позволяет ревизовать остальные критически точки и достаточно глубок. Тоже самое можно сказать про лапароскопию, но она наименее травматична и проводится без разрезов мышц и кожи, не способствует образованию выраженных рубцов. Самым распространенным является ягодичный доступ через большую ягодичную мышцу. Он оптимален в плане достижения критических точек компрессии полового нерва, но довольно травматичен и оставляет рубец на ягодице (или два, если операция проводится с обеих сторон).

Операция может выполняться с одной или одновременно с обеих сторон. Способ выбирается в зависимости от проявлений. Если болит одна сторона, там и выполняется декомпрессия полового нерва, в случае двусторонней боли в промежности, расстройствах мочеиспускания или дефекации, сексуальной дисфункции,вмешательство может быть двусторонним, что проводится несколько реже по данным литературных источников. 

Односторонний доступ (кадавер-фото).

Вариант двустороннего доступа.

В глубине раны на видна крестцово-остистая связка и на ней половой нерв и половая артерия — сосудисто-нервный пучок. Предстоит рассечение этой связки и перемещение нерва кпереди и ослабление натяжения полового нерва. Кроме сдавления полового нерва, может страдать половая артерия, что само по себе так же вызывает неврологические и половые расстройства.

На настоящий момент я обладаю достаточным положительным опытом лечения больных с «компрессионной» нейропатией полового нерва.

Вы можете обращаться для проведения операции декомпрессии полового нерва

*все иллюстрации в статье эксклюзивны, получены на моих операциях и во время работы в патанатомической лаборатории.

Блокада полового нерва

Блокада полового нерва может быть как самостоятельной лечебной, так и диагностической процедурой в рамках критериев Нанта. Она позволяет поставить диагноз и определить, на самом ли  деле причиной болевого синдрома в промежности, половых органах, прямой кишке, расстройством микции и дефекации, а так же эректильной дисфункции является нейропатия срамного нерва или причина в чем то другом — воспалительных заболеваниях органов малого таза, например.

Блокада так же проводится с целью купирования болевого синдрома. Зачастую с местным анестетиком (новокаин, лидокаин, и т п) вводится гормональный препарат — Дексазон.

Местный анестетик обеспечивает анталгический эффект на короткое время, а кортикостероид оказывает пролонгированное противовоспалительное и обезболивающее воздействие на срамной нерв, а некоторые ученые в своих монографиях отмечают ремиелинизацию нерва на фоне введения глюкокортикостероида.  Лечебная блокада может выполняться несколько раз в течение времени,  быть одно- и/или двусторонней. Маркером эффективности блокады является появление зоны гипестезии (онемения)  на площади, иннервируемой половым нервом или парестезии (ощущение мурашек) в этом ареале.

Положительный эффект от проведенной блокады является аргументом в пользу проведения ризотомии или оперативного лечения.

Блокада полового нерва возможна из нескольких доступов:

• Промежностная. Выполняется на гинекологическом кресле с разведенными ногами и доступом к промежности. Точкой укола будет середина расстояния между влагалищем и седалищным бугром
• Блокада полового нерва через влагалище
• Чрезягодичная (трансглютальная)  — наиболее часто выполняемая в нашей клинике. Данный вид блокады проводиться под рентгенологическим контролем. Ориентиром будет являться седалищная ость, к которой крепится крестцово — остистая связка. Как известно, над точкой прикрепления   связки к ости проходит половой нерв. Кроме того для визуализации канала Алькокка возможно добавление контраста к смеси препаратов

Предлагаю несколько рентгенологических иллюстраций проведения блокады, на которых видна ость — основной маркер расположения нерва, контрастирование канала Алькокка.