Неврома Мортона: лечение

5/5 - (3 голоса)

Содержание:

Что такое неврома Мортона

Неврома Мортона была описана в литературе американским хирургом  Томасом  Джорджем Мортоном в 1876г. Существует такое распространенное мнение, что неврома Мортона —  опухоль, однако, это не так. Неврома Мортона — локальное утолщение пальцевого нерва, который делится на 2, область деления находится в узком месте, между двумя головками плюсневых костей, которые соединены плотной поперечной связкой. В этом самом месте, словно между молотом и наковальней, как раз и травмируется нерв, утолщается, рубцово перерождается, раздражается. Гистологически неврома представляет из себя — отек нервных структур, как один из элементов воспаления, аксональное повреждение, демиелинизация — нарушение структуры и соответственно функции тонких нервных проводников — аксонов, из которых состоит сам нерв  и периневральный фиброз — образование соединительнотканного рубца, как исход любого воспаления, проф. Едемский. Результатом всех морфологических изменений прежде всего является боль, особенно выраженная при нагрузках.

Причины возникновения невромы Мортона

Хроническая травматизация нерва между плюсневыми костями является причиной возникновения невромы Мортона — локального утолщения, отека и воспаления нерва, провоцирующим фактором появления невромы может быть ношение узкой обуви (зауженный носок) на высоком каблуке, может быть именно по этому чаще страдают представительницы прекрасной половины человечества. Кроме того, около 17% больных отмечали различного рода травму стопы.

Симптомы невромы Мортона

Самым частым проявление невромы Мортона является боль и парестезия (чувство бегания мурашек или мелкого тока) в зоне иннервации пораженного нерва. Боль носит жгучий характер. Более 50% пациентов характеризуют неприятные ощущения, как «камешки или галька под пальцами». Боль провоцируется физическими нагрузками, например бегом, ношением узкой обуви и стихает после разувания, на отдыхе, во время ночного сна, однако, в  запущенной, хронической ситуации боль носит постоянный характер и сохраняется во время отдыха в 25% случаев.

Диагностика невромы Мортона.

В англоязычной литературе описано три наиболее характерных диагностических теста:

  • Тест сдавления между большим и указательным пальцами
  • Тест Малдера —  тест щелчка
  • Тест сдавления (сжатия) стопы

Первый тест выполняется следующим образом — в проекции невромы — в межметатарсальном промежутке со стороны подошвы большой палец, на тыле стопы  — указательный. Осуществляется сдавление, усиливающее боль.  Очень важно давить в нужное место — не на головки плюсневых костей, не на суставы. Для более корректного выполнения теста возможно растопырить пальцы пациента.

Второй тест — стопа в тыльном сгибании, сдавливаются плюсневые кости (поперечно сдавливается стопа, аналогия рукопожатия), в определенный момент может быть услышан щелчок. Данный симптом может быть положителен при размере невромы более 1 см.

Третий тест — составляющая часть второго — сдавливаются плюсневые кости (поперечно сдавливается стопа, аналогия рукопожатия), возникает боль в месте расположения невромы.

Исследования показали, что осмотр опытным, специализированным на данной патологии врачом позволяет с точностью до 98% поставить правильный диагноз невромы Мортона (в сравнении с УЗИ исследованием).

МРТ и УЗИ являются практически одинаковыми по точности выявления данного заболевания методами, они так же взаимозаменяемы. Опытный специалист УЗИ диагностики болезней скелетно-мышечной системы может обнаружить неврому в 95%.

Изображение заимствовано из иностранной статьи.  авт. Maneesh Bhatia.

При наличие сомнений данные УЗИ можно подкрепить МРТ стопы.

Изображение заимствовано из иностранной статьи.  авт. Maneesh Bhatia.

Наличие невромы не обязательно отождествляется с болью и другими клиническими проявлениями, так, например, Bercardino при обследовании 57 пациентов с невромами Мортона отметил, что у трети отсутствовали клинические проявления. Диагноз невромы Мортона будет достоверен, при наличие невромы 5 мм и более в диаметре с клиническими проявлениями. Sharp et al при обследовании 29 пациентов отметил, что нет прямой корреляции между размером невромы и остротой и яркостью проявления клинической картины.  Так же не было зависимости между размером невромы и выраженностью ответа на консервативное лечение —  местные инъекции глюкокортикоидов. Makki отметил, что стойкий эффект от местных блокад со стероидами удалось получить у пациентов с невромами размером не более 5 мм.

Рентгенография может использоваться при обследовании данной категории больных для исключения другой патологии стопы, которая тоже может проявляться болью.

 

Лечение невромы Мортона (консервативное лечение)

На настоящий момент возможные методы лечения разделены на консервативные и оперативные. Консервативные включают в себя местные блокады с кортикостероидами. В исследованиях доказано, что использование стелек, которые якобы увеличивают расстояния между головками метатарсальных костей, тем самым уменьшают сдавление нерва, оказалось не эффективно.

Проведение блокад возможно как под УЗИ контролем, так и без него, в опытных руках разницы практически нет. Saygi et al сообщает, что у пациентов, получивших 2-3 блокады сохранялся хороший клинический эффект в течение 12 месяцев в 82% случаев. Так же получены выводы о том, что около трети пациентов после консервативного лечения нуждаются в операции ввиду сохранности болевого синдрома. Так же отмечено, что инъекции стероидов более эффективны у пациентов с историей заболевания не более одного года.

Инъекции Алкоголя и РЧЯ в лечении невромы использовались, но не доказали своей эффективности.

Лечение невромы Мортона: операция

Существует 2 доступа к невроме Мортона — со стороны подошвы стопы и со стороны тыла стопы. Чаще используется второй вариант, так как он легче заживает и меньше нагнаивается (кожа подошвы груба и плохо кровоснабжается). Разрез около 2-3 сантиметров между головок плюсневых костей. Рассекается та самая поперечная связка между головок. На этом можно остановиться, так иногда поступают зарубежные коллеги. Головки костей расходятся, компрессия нерва уменьшается, создаются предпосылки для инверсии воспаления нерва. У нас принято иссекать неврому полностью. Нет невромы — нет боли, но мы должны помнить, что это нерв, он обеспечивает чувствительность между пальцев и, как осложнение данной процедуры может возникнуть анестезия — потеря чувствительности кожи между пальцами. Информируя пациента перед операцией и предлагая им выбор боль-анестезия, они выбирают возможную потерю чувствительности (но не всегда она возникает, как ни странно!!!!).

Собственный снимок на операции

На данном снимке в центре желтоватое округлое — неврома, при ее отсечении проксимально пациентка реагировала, что лишний раз подтверждает отсечение нервной структуры. После рана зашивается послойно, возможно с косметическим швом, не требующим удаления.

Реабилитация после операции

Таким образом отмечено, что эффективность данной операции составляет 61%-85% по данным различных авторов. Специальная реабилитация не требуется, возможна ходьба на следующий день, умеренное щажение стопы, которое будет невольным, потому что рана имеет свойство болеть после операции, болевой синдром не длителен, через неделю пациент свободно ходит с опорой на стопу.  Беречь от повышенных нагрузок необходимо не менее 3 месяцев.

Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович
Рамка вокруг текста

Почему стоит выбрать именно нас:

  • мы предложим самый оптимальный способ лечения;
  • у нас есть большой опыт лечения основных нейрохирургических заболеваний;
  • у нас вежливый и внимательный персонал;
  • получите квалифицированную консультацию по вашей проблеме.


Похожие статьи