• Что такое контрактура Дюпюитрена
• Причины возникновения контрактуры Дюпюитрена
• Клинические проявления контрактуры Дюпюитрена
• Классификация степени тяжести контрактуры Дюпюитрена
• Методы лечения контрактуры Дюпюитрена
• Консервативное лечение
• Хирургическое лечение
• Послеоперационное лечение
• Прогнозы после операции по поводу контрактуры Дюпюитрена

Что такое контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена, также известная как ладонный фиброматоз или фиброзное перерождение ладонного апоневроза, — это состояние, при котором мощный соединительнотканный слой, находящийся под кожей ладони, склерозируется. В результате он уплотняется в виде отдельных подкожных тяжей, что сначала ограничивает движение, а затем фиксирует пальцы кистей рук в согнутом положении. Как правило, поражаются 4 и 5 пальцы (безымянный и мизинец), реже страдают 2 и 1 пальцы — указательный и большой. Чаще всего заболевание развивается у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет.

Причины возникновения контрактуры Дюпюитрена

Как уже упоминалось, причиной развития данного заболевания является нарушение обменных процессов соединительной ткани. В частности, нормальный коллаген 1 типа в ладонном апоневрозе заменяется на коллаген 3 типа. Вследствие этого, сначала появляются узелки и уплотнения по ходу апоневроза, а затем начинает пальпироваться и определяться продольный тяж по ладони к пальцу, морщинящий кожу и фиксирующий палец в согнутом положении.

Провоцирующими факторами развития контрактуры Дюпюитрена являются:

• Постоянная физическая нагрузка на ладонь
• Хроническая травматизация ладонного апоневроза
• Системные болезни соединительной ткани
• Сахарный диабет
• Хроническая алкоголизация

Клинические проявления контрактуры Дюпюитрена

На ранней стадии пациент замечает уплотнение кожи ладони и появление дополнительных морщин на её поверхности. Позже возникают узелки и уплотнения, которые могут быть болезненными или безболезненными. Со временем формируется плотный, хорошо ощутимый тяж, тянущийся к 4 или 5 пальцу. Особенно чётко он проявляется в области перехода от ладони к пальцу, то есть в проекции плюснефалангового сустава.

Существует несколько классификаций.

Классификация Белоусова А.Е.

По локализации: монолокальный, билокальный, распространенный.

По скорости течения: медленный, быстрый, стремительный.

По степени развития:

• 1 степень. Наличие подкожного уплотнения, не влияющего на функцию
• 2 степень. Ограничение подвижности на 30 градусов — незначительное, при субтотальной апоневрэктомии удается полностью восстановить подвижность пальцев.
• 3 степень. Ограничение разгибания пальцев от 30 до 90 градусов.
• 4 степень. Ограничение разгибания более 90 градусов. Операция представляет значительные трудности.

Классификация Tubiana 1968г.

• 1 степень — суммарного ограничения разгибания пальцев составляет от 0 до 45 градусов.
• 2 степень —  ограничение суммарного ограничения разгибания пальцев составляет от 45 до 90 градусов.
• 3 степень — ограничение суммарного ограничения разгибания пальцев составляет от 90 до 135 градусов.
• 4 степень — ограничение суммарного ограничения разгибания пальцев составляет от 135 до 180 градусов.

Если в процесс вовлечено несколько пальцев, то степень поражения определяется по углу наибольшей деформации.

Диагностика этой болезни проста. Таким образом, требует только клинического осмотра.

Методы лечения контрактуры Дюпюитрена.

Консервативное лечение

В дебюте заболевания, когда контрактура 1 степени, нет функциональных ограничений можно начинать с консервативных  — безоперационных методик. Назначается физиотерапевтическое лечение, специальные упражнения для пальцев, ортезирование кисти, сосудистые препараты. Конечно же элиминация провоцирующих и травмирующих факторов, отказ от приема алкоголя.

Введение препаратов коллагеназы в узлы и утолщенные тяжи с последующим растяжением ладонного апоневроза. Несмотря на проводимое консервативное лечение возможно прогрессирование заболевания, требующее более радикального  — оперативного лечения.

Хирургическое лечение

В зависимости от тяжести процесса существует несколько методик проведения оперативного лечения.

Перечислю их от менее травматичных к более инвазивным.

1. Перкутанная игольчатая фасциотомия.

Возможна при отсутствии грубой деформации пальцев. Суть метода заключается в том, что иглой прокалывается кожа и подкожный апоневротический тяж, боковыми движениями острой иглы проводится так же его поперечное пересечение с растяжением ладонного апоневроза, после данной манипуляции палец становится мобильным, ладонь мягче.

2. Сегментарная фасциэктомия.

Через относительно небольшие размеры проводится поперечное рассечение апоневротического тяжа без его иссечения. В результате данной манипуляции так же увеличивается мобильность пальца, нарастает функциональность кисти.

3.  Селективная фасциэктомия  — наиболее часто выполняемое хирургическое вмешательство при лечении контрактуры Дюпюитрена, на котором я хочу подробнее остановиться.

Проводится разметка операционного поля. Выбирается зигзагообразный разрез для предотвращения послеоперационного деформирующего кожного рубца.

После разметки, под проводниковой анестезией и внутривенной аналгоседацией проводится разрез кожи, разведение краев раны и ее подшивание.

Хорошо виден тяж апоневроза. Он аккуратно препарируется во избежания повреждений сосудисто-нервного пучка.

Затем тяж пересекается в поперечном направлении и иссекается вместе с узловыми образованиями.

После иссечения и выполнения тщательного гемостаза рана ушивается кожными швами. получается хорошее сопоставление краев раны и заживление без деформаций.

Послеоперационное лечение

После операции пациенту проводят перевязки и назначают ношение лонгеты, фиксирующей пальцы в разогнутом положении. Как правило, восстановление функции кисти возможно через 3 недели. Дополнительно, показаны ежедневная гимнастика и физиотерапия.

Прогнозы после операции по поводу контрактуры Дюпюитрена.

Несмотря на успешность хирургического лечения, рецидивы возможны — по данным исследований, до 50–56% случаев. В связи с этим иногда требуется повторное или более радикальное вмешательство, такое как — Дермофасциэктомия.