В наше время стремительно развивающихся технологий и глобальной информатизации медицина так же не остается в стороне от технического прогресса. С появлением робототехники, современных компьютерных и эндоскопических технологий появилась возможность проводить операции практически без разрезов, манипулировать в просвете сосудов под контролем рентгена и то, что раньше казалось фантастикой в настоящее время рутинная работа. Пациенты в свою очередь уже не пугаются хирургического вмешательства, а миниинвазивность позволяет уходить из клиники в раннем послеоперационном периоде. Такой подход имеет множество плюсов: экономическая выгода, благоприятная психологическая обстановка для пациента, косметичность и, казалось бы, отсутствие или минимальное количество осложнений.
Одним из подобных, относительно молодых новшеств в медицине является эндоваскулярная технология. Рентгенхирург может практически «все»: остановить массивное носовое кровотечение у пациента с неоперабельной ювенильной гемангиомой, маточное кровотечение у пациентки с миомой, провести локальную химиотерапию пациенту с раковым поражением, спасти от инфаркта миокарда, и как высшее проявление мастерства – выключить артериальную аневризму или артериовенозную мальформацию головного мозга.
Естественно, возникает противостояние приверженцев новых, более прогрессивных технологий и представителей традиционных хирургических методов лечения путем открытой хирургической операции. Эти споры рождают множество мультицентровых исследований, призванных внести ясность и разработать наиболее оптимальный алгоритм лечения и выбора методики.
В этой статье мы хотели сделать небольшой обзор мировой литературы по данной теме и предоставить вашему вниманию случай хирургического лечения рестеноза сонной артерии после стентирования из нашей практики.
Группа Китайских авторов (Wang L, Liu XZ, Liu ZL, Lan FM, Shi WC, Liu J, Zhang JN.) отобрали 521 статью из различных электронных источников медицинской информации — MEDLINE, Cochrane Library (CL), and China National Knowledge Infrastructure (CNKI) China Journal, где освещались вопросы лечения стеноза сонных артерий посредствам каротидной эндартерэктомии и стентирвания, опубликованную в промежутке между 1995 и 2011 годами. Восемь статей было выбрано для проведения мета-анализа и оценки рисков, связанных с различными методами лечения.
Восемь исследований включали в себя 3873 пациента с симптомными каротидными стенозоми, 1941 из которых составляли группу пациентов каротидной ангиопластики и стентирования, а 1932 группу каротидной эндартерэктомии. Частота инсультов и летальных исходов в течение первого года после лечения была значительно выше в группе стентирования, хотя инфаркты миокарда в течение 30 суток после процедуры были несколько чаще в группе каротидной эндартерэктомии. (8),
На основе проведенного мета-анализа каротидная эндартерэктомия оказалась более предпочтительным методом лечения пациентов с симптомными стенозами на настоящий момент (1).
Мультицентровое международное исследование Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST) с буквальным переводом – «каротидная эндартерэктомия против стентирования» было призвано доказать одинаковую эффективность этих двух методик при лечении как симптомных так и асимптомных пациентов со стенозом сонных артерий.
Включение в анализ этих двух совсем различных групп пациентов уменьшило значимость этого единственного весомого исследования, тем самым поставив под сомнение его достоверность.
Так, например, по данным CREST результаты каротидной эндартерэктомии и стентирования не имеют значительной разницы исходов лечения в зависимости от неврологического статуса (симптомные – асимптомные пациенты) и пола пациента. Хотя при более детальном анализе (Paraskevas KI, Mikhailidis DP, Liapis CD, Veith FJ.) исследуемых подгрупп пациентов выяснилось, что риск развития смертельного исхода и инсульта был значительно выше в группе стентированных «симптомных» больных, у женщин и пациентов старше 65 лет, нежели чем у пациентов, перенесших каротидную энартерэктомию (9, 10, 19).
С увеличением количества операций стентирования сонных артерий число осложнений так же растет и на настоящий момент тактика лечения осложнений ангиопластики и стентирования сонных артерий, а в частности стенозов сонной артерии после стентирвания окончательно не определена, а публикации, посвященные данной проблеме единичны (4,11, 14).
Авторы из Германии Jost D, Unmuth SJ, Meissner H, Henn-Beilharz A, Henkes H, Hupp T. делятся хирургическим опытом лечения пациентов с критическим стенозом сонных артерий после процедуры ангиопластики со стентированием (CAS).
Четыре каротидных стента были удалены у трех пациентов с использованием трех разновидностей операции и методов анестезии (наркоз у одного и локо-регионарная анестезия у трех пациентов). В одном случае выполнена резекция и протезирование сонной артерии. В двух случаях удаление стента с эндартерэктомией и вшивание боковой расширяющей заплаты и еще в одном случае эверсионная методика операции без использования синтетических материалов. В среднем время операции составило 131 мин., а сроки наблюдения после операции 11.5 месяцев. Операционные осложнения были представлены по одному случаю: довольно массивным кровотечением, транзиторной ишемической атакой и гематомой шеи, потребовавшей ревизии операционной раны.
В течение всего срока наблюдения после операции ни в одном случае не было эпизодов ишемии мозга или рестеноза оперированной артерии.
В своем небольшом наблюдении авторы так же доказали безопасность и эффективность открытой хирургической коррекции ISR, но данная проблема требует дальнейшего изучения и большей серии наблюдений.
Группой авторов из Италии Marcucci G, Accrocca F, Giordano A, Antonelli R, Gabrielli R, Siani A. с 2003 по 2011 годы были оперированы семь пациентов с критическим стенозом сонных артерий после процедуры стентирования (трое симптомных, т.е. перенесших нарушение мозгового кровобращения и четверо асимптомных, средний возраст 76±2). Пятеро пациентов были стентированы первично и двое по поводу рестеноза после каротидной эндартерэктомии. Стандартная каротидная эндартерэктомия с удалением стента и сопутствующей атеросклеротической бляшки выполнена без каких либо технических сложностей у пятерых пациентов с первичным IRS. Двум пациентам с ISR после проведенной каротидной эндартерэктомии выполнено протезирование внутренней сонной артерии протезом ПТФЭ (политетрафторэтилен).
Среднее время вмешательства составило около 88±26, все операции проводились под наркозом.
Ни одного большого осложнения не было. В течение 18 месяцев – среднего срока наблюдения после операции рестеноз сонных артерий не выявлен, что подтверждалось дуплексным сканированием.

Таким образом, этим небольшим наблюдением группа итальянских авторов так же доказала, что «открытое» хирургическое лечение рестеноза сонных артерий после их стентирования является надежным, безопасным методом лечения и имеет хороший долгосрочный прогноз.

Представляем вашему вниманию случай хирургического лечения рестеноза сонной артерии после стентирования (in-stent restenosis (ISR)).
Пациент П., 1950г.р. поступил в нейрохирургическое отделение МУЗ ПГКБ 24.06.2013г. с жалобами на снижение памяти, общую слабость и утомляемость.
Из анамнеза известно, что в 2010, 2011 и 2012г. перенес малые ишемические инсульты в бассейне левой средней мозговой артерии, при обследовании был выявлен критический стеноз обеих внутренних сонных артерий, в связи с чем обратился к сосудистому хирургу одного из институтов. В ноябре 2012г. выполнена балонная ангиопластика и стентирование правой внутренней сонной артерии (ВСА). Процедура прошла без неврологических осложнений.
На контрольной дуплексной сканограмме от 04.06.2013г.: состояние после стентирования правой ВСА. Стент проходим. Сохраняется стеноз в устье ВСА перед стентом до 70% по площади гетерогенной атеросклеротической бляшкой и в просвете стента до 50%. В связи с ISR пациент был госпитализирован в нейрохирургическое отделение Подольской городской клинической больницы для проведения ангиографии брахиоцефальных артерий и определения тактики дальнейшего лечения.

В результате ангиографии получены следующие данные:

Правая каротидная группа.

Протокол ангиографического исследования:

Пациенту выполнено оперативное лечение:
«Классическая каротидная эндартерэктомия и удаление стента справа, боковая ангиопластика заплатой политетрафторэтилен (ПТФЭ)».
Протокол операции.
В положении на спине, под наркозом, справа выполнена колотомия 15 см. Кивательная мышца отведена латерально. Визуализирована правая лицевая вена и общая яремная вена. Лицевая вена перевязана и пересечена. Выраженный периартериальный склероз, как результат перенесенного воспаления. Деликатно выделены общая сонная (ОСА), внутренняя сонная (ВСА), наружная сонная (НСА) и верхняя щитовидная артерии (ВЩА), взяты на держалки. Во время выделения ВСА в ее дистальном отделе стенка артерии перфорировалась (Рис. 1), из артерии пролабирует участок стента. При скелетировании ОСА так же «расползается» адвентиция. Луковица ВСА напряжена, не сдавливается пинцетом, дистальнее пульсация ВСА ослаблена. Введено 2500 ЕД гепарина. ВСА и ОСА рассечены на протяжении 5 см. В просвете ВСА, ОСА определяется гетерогенная, рыхлая АСБ длиной до 3 см, которая обрастает стент (Рис 2). Эндартерэктомия вместе со стентом (Рис. 3). Ретроградный кровоток из ВСА достаточный. Моделирована заплата из ТПФЭ, которая вшита нитью на атравматической игле Prolen 6-0 (Рис. 4). Пульсация ВСА и НСА дистально отчетливая, дополнительные швы на дефекты в артериях. Кровотечения нет. Бляшка и стент отправлены на гистологическое исследование (Рис. 5). Дренаж на активную аспирацию. Послойные швы на мягкие ткани. Асептическая повязка.
Время операции 120 минут.

(Рис. 1) в процессе скелетирования каротидной группы отмечен выраженный рубцовый процесс, как результат периартериита после перенесенного стентирования. Адвентиция очень легко травмировалась из-за чего стент перфорировал стенку артерии (участок стента виден в дистальной части ВСА, а в дистальной части общей сонной артерии — ОСА разрушенная адвентиция с зиянием медии, на держалке наружная сонная артерия — НСА).

(Рис. 2) в данной ситуации возможно было выполнить только классический вариант эндартерэктомии с продольной артериотомией. Визуализирована массивная атеросклеротическая бляшка в устье ВСА, рассеченный стент, так же покрытый холестерином.

(Рис. 3) вид артерии после эндартерэктомии. Стенки ОСА хрупкие, легко разрушаются при манипуляциях.

(Рис. 4) вшита боковая заплата из ПТФЭ. Проходимость артерий удовлетворительная.

(Рис. 5) стент, покрытый холестерином.

На контрольной цветной допплерографии после операции: определяются послеоперационные изменения в области оперированных артерий. Стенозов не выявлено.

Таким образом мы получили хороший результат хирургического лечения IRS.